重慶正式出臺文件!舉報醫保欺詐騙保最高可獎10萬元
2019-07-25 15:24:55
來源: 華龍網-新重慶客戶端
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據華龍網-新重慶客戶端消息 為切實保障醫療保障基金安全,鼓勵社會各界舉報欺詐騙保行為,加大對欺詐騙保行為的打擊力度。近日,重慶市醫療保障局、重慶市財政局印發了《重慶市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則(試行)》(以下簡稱《細則》)。欺詐騙保行為主要包括哪些?獎勵標準、程序是怎樣的?這些重點趕快Get起來吧!


獎勵條件》》


《細則》所稱的欺詐騙保行為主要包括涉及定點醫療機構及其工作人員,涉及定點零售藥店及其工作人員,涉及參保人員,涉及醫療保障經辦機構人員以及其他欺詐騙保行為。


涉及定點醫療機構及其工作人員的欺詐騙保行為共計11種——


包括違反物價管理規定收費;允許或協助患者冒名就醫,醫患勾結或隱瞞不報;通過串換藥品、耗材、物品、診療項目等手段,將醫保基金支付范圍以外的醫療費用納入支付范圍;虛列項目、虛增費用納入醫保基金支出;虛構醫療服務,偽造醫療文書和票據等資料,騙取醫保基金;為非定點醫療機構提供刷卡記賬服務或將非定點醫療機構發生的費用納入醫保基金結算;為參保人員提供虛假發票的;為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇的;掛名住院的;誘導參保人住院的;其他法律法規和協議禁止的行為。


涉及定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為共計7種——


包括將醫保基金支付范圍以外的物品納入醫保基金結算;通過虛設項目套取基金;為非定點零售藥店提供刷卡記賬服務或將非定點零售藥店發生的費用納入醫保基金結算;為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫保基金支出的;為參保人員虛開發票、提供虛假發票的;誘導參保人購買化妝品、生活用品等醫保基金支付范圍以外物品的;其他法律法規和協議禁止的行為。


涉及參保人員的欺詐騙保行為共計6種——


包括冒用、偽造他人的醫療保障待遇憑證在定點醫藥機構就醫購藥;提供偽造、變造的票據或者有關證明材料騙取醫保基金;將本人醫療保障憑證出借給他人或定點醫藥機構使用,或者將本人的醫療保障待遇轉讓他人享受;非法使用醫療保障憑證套現,以及套取藥品耗材等,倒買倒賣非法牟利的;故意隱瞞第三人賠償責任,同時獲取第三人醫療費用賠償和醫保基金支付的;其他法律法規禁止的行為。


涉及醫療保障經辦機構人員的欺詐騙保行為共計4種——


包括為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇手續的;違反政策法規或協議規定支付醫療保障費用的;監守自盜、內外勾結騙取醫保基金的;其他法律法規禁止的行為。


舉報方式》》


《細則》規定,舉報人可由本人或委托他人采取當面、信函、電話、電子郵件或網站投訴等方式進行實名舉報或匿名舉報。舉報受理單位應當做好舉報信息記錄。當面舉報的,由舉報人簽字確認。


舉報人可以直接向各級醫療保障部門舉報。


舉報人舉報欺詐騙保事項同時符合下列條件的,給予獎勵:舉報人明確表示愿意得到舉報獎勵;有明確的被舉報對象和具體欺詐騙保行為;舉報人提供的主要事實、證據事先未被醫療保障部門掌握;舉報情況經查證屬實,造成醫保基金損失或因舉報避免醫保基金損失。


兩個或兩個以上舉報人對同一事實進行舉報的,按舉報時間以第一舉報人為獎勵對象;聯名舉報的,按一個舉報人獎勵額度進行獎勵,獎勵由舉報人協商分配。


獎勵標準》》


《細則》規定,舉報人舉報欺詐騙保事項經查證屬實,堅持精神獎勵與物質獎勵相結合原則,根據查證屬實金額和舉報人貢獻大小給予適當獎勵。每一舉報案件獎勵額度最低500元,最高不超過10萬元。舉報獎勵資金,原則上應當采用非現金方式支付。


舉報獎勵根據舉報證據與違法事實查實結果,按照查實違規費用的2%進行獎勵。如能詳細提供被舉報單位(人)的基本信息及其違法事實,已直接掌握證據并協助執法部門查處,舉報情況與違法事實完全相符,按查實違規費用的3%進行獎勵。


舉報人為定點醫藥機構內部人員或原內部人員的,按查實違規費用的2.5%進行獎勵。如能詳細提供被舉報單位(人)的基本信息及其違法事實,已直接掌握證據并協助執法部門查處,舉報情況與違法事實完全相符,按查實違規費用的3.5%進行獎勵。


舉報人為定點醫藥機構競爭機構及其工作人員,按查實違規費用的2.5%進行獎勵。如能詳細提供被舉報單位(人)的基本信息及其違法事實,已直接掌握證據并協助執法部門查處,舉報情況與違法事實完全相符,按查實違規費用的3.5%進行獎勵。


對舉報人舉報團伙性、全市性欺詐騙保線索,并能提供一定的直接證據,且已造成較大社會影響或者可能造成重大社會影響的,經查實,獎勵金額原則上不少于1萬元。


獎勵程序》》


《細則》規定,本級受理或由上級醫療保障部門轉辦、交辦的舉報案件,獎勵由最終作出處理決定的醫療保障部門負責辦理,獎勵資金由同級舉報獎勵專項資金予以支付。


對舉報案件做出最終處理決定的醫療保障部門在立案查處完畢后,對符合本細則規定獎勵條件的,應按下列流程啟動獎勵程序。


案件承辦人員應當在案件辦結后10日內填寫《重慶市醫療保障基金舉報獎勵審批表》,并附案件相關材料(包括舉報案件登記表、立案審批表、調查報告、結案審批表、處罰<處理>決定書等),報醫療保障部門負責人審批。

獎勵申請經批準后,案件承辦人員應在10日內制作《重慶市醫療保障基金舉報獎勵通知書》,并送達舉報人。


舉報人應當在收到《舉報獎勵通知書》之日起60日內持有效證件和《重慶市醫療保障基金舉報獎勵通知書》到獎勵發放地醫療保障部門辦理獎勵領取手續。舉報人不能現場辦理獎勵領取手續的,可以委托他人代辦。代辦人需同時持有《舉報獎勵通知書》、舉報人授權委托書、舉報人和代辦人的有效身份證明。


舉報人不能現場辦理且無代辦人的,應按要求填寫《重慶市醫療保障基金舉報獎勵申領表》,自收到獎勵通知之日起60日內將舉報獎勵申領表和有效證件復印件等以郵政特快專遞(EMS)或掛號信形式寄送至獎勵發放地醫療保障部門。


舉報人無正當理由逾期未領取獎勵的視為放棄獎勵。


重慶市欺詐騙取醫療保障基金舉報投訴電話——


編輯: 周曉瑜
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